Balita

Tanong: Ang Norepinephrine ay isang high-availability na gamot na ibinibigay sa intravenously (IV) bilang tuluy-tuloy na pagbubuhos. Ito ay isang vasopressor na karaniwang titrated upang mapanatili ang sapat na presyon ng dugo at target na organ perfusion sa mga nasa hustong gulang na may malubhang sakit at mga bata na may malubhang hypotension o shock na nagpapatuloy sa kabila ng sapat na rehydration ng likido. Kahit na ang mga maliliit na pagkakamali sa titration o dosis, pati na rin ang mga pagkaantala sa paggamot, ay maaaring humantong sa mga mapanganib na epekto. Ipinadala kamakailan ng Multicenter Health System ang ISMP ng mga resulta ng isang common cause analysis (CCA) para sa 106 norepinephrine error na naganap noong 2020 at 2021. Ang pag-explore ng maraming kaganapan sa CCA ay nagbibigay-daan sa mga organisasyon na mangolekta ng mga karaniwang sanhi ng ugat at mga kahinaan sa system. Ang data mula sa programa sa pag-uulat ng organisasyon at mga smart infusion pump ay ginamit upang matukoy ang mga potensyal na error.
Nakatanggap ang ISMP ng 16 na ulat na nauugnay sa noradrenaline noong 2020 at 2021 sa pamamagitan ng ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Humigit-kumulang isang-katlo ng mga ulat na ito ang humarap sa mga panganib na nauugnay sa mga katulad na pangalan, label, o packaging, ngunit walang mga error na aktwal na naiulat. Nag-publish kami ng mga ulat ng pitong error sa pasyente ng norepinephrine: apat na error sa dosing (Abril 16, 2020; Agosto 26, 2021; Pebrero 24, 2022); isang error ng maling konsentrasyon; isang error ng hindi tamang titration ng gamot; hindi sinasadyang pagkagambala ng pagbubuhos ng norepinephrine. Lahat ng 16 na ulat ng ISMP ay idinagdag sa CCA multicenter health system (n=106) at ang mga pinagsama-samang resulta (N=122) para sa bawat hakbang sa proseso ng paggamit ng droga ay ipinapakita sa ibaba. Ang naiulat na error ay kasama upang magbigay ng isang halimbawa ng ilang karaniwang dahilan.
Magreseta. Natukoy namin ang ilang mga sanhi na nauugnay sa mga error sa pagrereseta, kabilang ang hindi kinakailangang paggamit ng mga oral command, pagrereseta ng norepinephrine nang hindi gumagamit ng command set, at hindi malinaw o hindi tiyak na mga target at/o titration parameters (lalo na kung hindi ginagamit ang command set). Minsan ang mga iniresetang parameter ng titration ay masyadong mahigpit o hindi praktikal (hal., ang mga iniresetang pagtaas ay masyadong malaki), na nagpapahirap sa mga nars na sumunod kapag sinusubaybayan ang presyon ng dugo ng isang pasyente. Sa ibang mga kaso, maaaring magreseta ang mga doktor ng mga dosis na batay sa timbang o hindi batay sa timbang, ngunit minsan ito ay nalilito. Ang out-of-the-box na prescribing na ito ay nagpapataas ng posibilidad na magkamali ang mga downstream na doktor, kabilang ang mga error sa pump programming, dahil available ang dalawang opsyon sa dosing sa pump library. Bilang karagdagan, ang mga pagkaantala ay iniulat na nangangailangan ng paglilinaw ng order kapag ang pagrereseta ng mga order ay kasama ang mga tagubilin sa dosing na batay sa timbang at hindi batay sa timbang.
Hinihiling ng isang doktor ang isang nars na magsulat ng isang reseta para sa norepinephrine para sa isang pasyente na may hindi matatag na presyon ng dugo. Ipinasok ng nars ang order nang eksakto tulad ng pasalitang iniutos ng doktor: 0.05 mcg/kg/min IV na titrated sa isang target na mean arterial pressure (MAP) na higit sa 65 mmHg. Ngunit ang mga tagubilin sa dosis ng doktor ay naghahalo ng hindi batay sa timbang na pagtaas ng dosis sa maximum na dosis batay sa timbang: titrate sa bilis na 5 mcg/min bawat 5 minuto hanggang sa maximum na dosis na 1.5 mcg/kg/min. Hindi nagawang i-titrate ng smart infusion pump ng organisasyon ang mcg/min na dosis sa maximum na weight-based na dosis, mcg/kg/min. Kinailangan ng mga parmasyutiko na suriin ang mga tagubilin sa mga doktor, na humantong sa pagkaantala sa pagbibigay ng pangangalaga.
Maghanda at ipamahagi. Maraming mga error sa paghahanda at dosing ay dahil sa labis na workload ng parmasya, na pinalala ng mga kawani ng parmasya na nangangailangan ng maximum na konsentrasyon ng norepinephrine infusions (32 mg/250 ml) (available sa 503B formulation pharmacy ngunit hindi available sa lahat ng lokasyon). humantong sa multitasking at pagkapagod. Kabilang sa iba pang mga karaniwang sanhi ng mga error sa dispensing ang mga label na noradrenaline na nakatago sa mga light-tight na bag at kakulangan ng pag-unawa ng mga kawani ng parmasya tungkol sa pagkaapurahan ng dispensing.
Nagkamali ang co-infusion ng norepinephrine at nicardipine sa isang dark amber bag. Para sa madilim na pagbubuhos, ang dosing system ay nag-print ng dalawang label, isa sa mismong infusion bag at isa pa sa labas ng amber bag. Ang mga pagbubuhos ng norepinephrine ay hindi sinasadyang inilagay sa mga pakete ng amber na may label na "nicardipine" bago ang pamamahagi ng produkto para magamit ng iba't ibang mga pasyente at vice versa. Ang mga error ay hindi napansin bago ang dispensing o dosing. Ang pasyente na ginamot ng nicardipine ay binigyan ng norepinephrine ngunit hindi nagdulot ng pangmatagalang pinsala.
administratibo. Kasama sa mga karaniwang error ang maling dosis o error sa konsentrasyon, maling error sa rate, at maling error sa gamot. Karamihan sa mga error na ito ay dahil sa hindi tamang pagprograma ng smart infusion pump, sa bahagi dahil sa pagkakaroon ng pagpili ng dosis sa library ng gamot, kapwa sa timbang at wala nito; mga error sa imbakan; ang koneksyon at muling pagkonekta ng mga nagambala o nasuspinde na pagbubuhos sa pasyente ay nagsimula ng maling pagbubuhos o hindi minarkahan ang mga linya at hindi sumunod sa mga ito kapag sinimulan o ipinagpatuloy ang pagbubuhos. Nagkaproblema sa mga emergency room at operating room, at hindi available ang smart pump compatibility sa electronic health records (EHR). Ang extravasation na humahantong sa pagkasira ng tissue ay naiulat din.
Ang nars ay nagbigay ng norepinephrine ayon sa itinuro sa bilis na 0.1 µg/kg/min. Sa halip na iprograma ang pump upang maghatid ng 0.1 mcg/kg/min, ang nars ay nagprogram ng pump upang maghatid ng 0.1 mcg/min. Bilang resulta, ang pasyente ay nakatanggap ng 80 beses na mas kaunting norepinephrine kaysa sa inireseta. Kapag ang pagbubuhos ay unti-unting na-titrate at umabot sa rate na 1.5 µg/min, hinuhusgahan ng nars na naabot na niya ang itinakdang maximum na limitasyon na 1.5 µg/kg/min. Dahil abnormal pa rin ang average na arterial pressure ng pasyente, idinagdag ang pangalawang vasopressor.
Imbentaryo at imbakan. Karamihan sa mga error ay nangyayari kapag pinupunan ang mga automatic dispense cabinet (ADC) o pagpapalit ng mga norepinephrine vial sa mga naka-code na cart. Ang pangunahing dahilan ng mga error sa imbentaryo na ito ay ang parehong label at packaging. Gayunpaman, ang iba pang mga karaniwang dahilan ay natukoy din, tulad ng mababang karaniwang antas ng mga pagbubuhos ng norepinephrine sa ADC na hindi sapat upang matugunan ang mga pangangailangan ng yunit ng pangangalaga ng pasyente, na humahantong sa mga pagkaantala sa paggamot kung ang mga parmasya ay kailangang gumawa ng mga pagbubuhos dahil sa mga kakulangan. Ang pagkabigong i-scan ang barcode ng bawat produkto ng norepinephrine habang iniimbak ang ADC ay isa pang karaniwang pinagmumulan ng error.
Nagkamali ang parmasyutiko na muling napuno ang ADC ng 32 mg/250 ml na solusyon ng norepinephrine na inihanda ng parmasya sa 4 mg/250 ml na premix drawer ng gumawa. Nakatagpo ng error ang nars habang sinusubukang tumanggap ng 4 mg/250 ml norepinephrine infusion mula sa ADC. Ang barcode sa bawat indibidwal na pagbubuhos ay hindi na-scan bago ilagay sa ADC. Nang mapagtanto ng nars na mayroon lamang isang 32 mg/250 ml na bag sa ADC (dapat nasa refrigerated part ng ADC), hiningi niya ang tamang konsentrasyon. Ang mga solusyon sa pagbubuhos ng Norepinephrine 4mg/250mL ay hindi magagamit sa mga parmasya dahil sa kakulangan ng tagagawa ng mga premixed na 4mg/250mL pack, na nagreresulta sa mga pagkaantala sa paghahalo ng tulong sa pagbubuhos.
subaybayan. Ang maling pagsubaybay sa mga pasyente, titration ng norepinephrine infusions sa labas ng mga parameter ng order, at hindi pag-asa kung kailan kailangan ang susunod na infusion bag ay ang pinakakaraniwang sanhi ng mga error sa pagsubaybay.
Ang isang naghihingalong pasyente na may mga utos na "huwag magpa-resuscitate" ay tinuturok ng norepinephrine upang magtagal nang sapat para makapagpaalam ang kanyang pamilya. Natapos ang pagbubuhos ng norepinephrine, at walang ekstrang bag sa ADC. Agad na tumawag ang nurse sa botika at humingi ng bagong bag. Walang oras ang botika na ihanda ang gamot bago pumanaw ang pasyente at nagpaalam sa kanyang pamilya.
Panganib. Ang lahat ng mga panganib na hindi nagresulta sa isang error ay iniuulat sa ISMP at may kasamang katulad na pag-label o mga pangalan ng gamot. Karamihan sa mga ulat ay nagpapahiwatig na ang packaging at pag-label ng iba't ibang mga konsentrasyon ng norepinephrine infusions na ibinibigay ng 503B outsourcer ay mukhang halos magkapareho.
Mga rekomendasyon para sa ligtas na pagsasanay. Isaalang-alang ang mga sumusunod na rekomendasyon kapag binubuo o nirebisa ang diskarte ng iyong pasilidad para mabawasan ang mga error sa ligtas na paggamit ng norepinephrine (at iba pang vasopressor) na mga pagbubuhos:
limitahan ang konsentrasyon. Standardized para sa isang limitadong bilang ng mga konsentrasyon para sa paggamot ng mga pasyenteng pediatric at/o nasa hustong gulang. Tukuyin ang limitasyon sa timbang para sa pinakakonsentradong pagbubuhos na ilalaan para sa mga pasyenteng may paghihigpit sa likido o nangangailangan ng mas mataas na dosis ng norepinephrine (upang mabawasan ang mga pagbabago sa bag).
Pumili ng isang paraan ng dosing. I-standardize ang mga reseta ng norepinephrine infusion ayon sa timbang ng katawan (mcg/kg/min) o wala nito (mcg/min) upang mabawasan ang panganib ng pagkakamali. Inirerekomenda ng American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 ang paggamit ng norepinephrine dosage units sa micrograms/kg/min. Ang ilang mga ospital ay maaaring mag-standardize ng dosis sa micrograms kada minuto depende sa kagustuhan ng doktor - pareho ay katanggap-tanggap, ngunit dalawang pagpipilian sa dosing ay hindi pinapayagan.
Nangangailangan ng pagrereseta ayon sa karaniwang template ng order. Nangangailangan ng reseta ng norepinephrine infusion gamit ang isang standard na template ng pag-order na may mga kinakailangang field para sa nais na konsentrasyon, nasusukat na target ng titration (hal., SBP, systolic blood pressure), mga parameter ng titration (hal., panimulang dosis, hanay ng dosis, yunit ng pagtaas, at dalas ng dosing) pataas o pababa ), ang ruta ng pangangasiwa at ang maximum na dosis na hindi dapat lumampas at / o ang dumadating na manggagamot ay dapat tawagan. Ang default na oras ng turnaround ay dapat na "stat" para sa mga order na ito na mauna sa pila ng parmasya.
Limitahan ang mga utos sa salita. Limitahan ang mga pasalitang utos sa mga tunay na emerhensiya o kapag ang doktor ay pisikal na hindi makapagpasok o magsulat ng isang order sa elektronikong paraan. Ang mga doktor ay dapat gumawa ng kanilang sariling mga pagsasaayos maliban kung may mga extenuating circumstances.
Bumili ng mga handa na solusyon kapag available na ang mga ito. Gumamit ng mga konsentrasyon ng mga premixed na solusyon sa norepinephrine mula sa mga manufacturer at/o mga solusyon na inihanda ng mga third party na vendor (gaya ng 503B) upang bawasan ang oras ng paghahanda sa parmasya, bawasan ang mga pagkaantala sa paggamot, at maiwasan ang mga error sa formulation ng parmasya.
pagkakaibang konsentrasyon. Kilalanin ang iba't ibang mga konsentrasyon sa pamamagitan ng paggawa ng mga ito na nakikitang naiiba bago ang dosing.
Magbigay ng sapat na antas ng rate ng ADC. Mag-stock ng ADC at magbigay ng sapat na norepinephrine infusions upang matugunan ang mga pangangailangan ng pasyente. Subaybayan ang paggamit at ayusin ang mga karaniwang antas kung kinakailangan.
Lumikha ng mga proseso para sa pagpoproseso ng batch at/o pagsasama-sama kapag hinihiling. Dahil maaaring tumagal ng oras upang paghaluin ang hindi na-redeem na maximum na konsentrasyon, maaaring gumamit ang mga parmasya ng iba't ibang diskarte upang unahin ang napapanahong paghahanda at paghahatid, kabilang ang dosing at/o pag-compress kapag ang mga container ay walang laman sa loob ng ilang oras, na sinenyasan ng punto ng pangangalaga o mga abiso sa email ay kailangang pinaghandaan.
Ang bawat pakete/vial ay ini-scan. Upang maiwasan ang mga error sa panahon ng paghahanda, pamamahagi, o pag-iimbak, i-scan ang barcode sa bawat norepinephrine infusion bag o vial para sa pag-verify bago ang paghahanda, pamamahagi, o imbakan sa ADC. Magagamit lang ang mga barcode sa mga label na direktang nakakabit sa package.
Suriin ang label sa bag. Kung ang isang bag na hindi gaanong masikip ay ginagamit sa panahon ng isang regular na pagsusuri ng dosing, ang norepinephrine infusion ay dapat na pansamantalang alisin mula sa bag para sa pagsusuri. Bilang kahalili, maglagay ng light protection bag sa ibabaw ng infusion bago ang pagsubok at ilagay ito sa bag kaagad pagkatapos ng pagsubok.
Lumikha ng mga alituntunin. Magtatag ng mga alituntunin (o protocol) para sa infusion titration ng norepinephrine (o iba pang titrated na gamot), kabilang ang mga karaniwang konsentrasyon, ligtas na hanay ng dosis, tipikal na pagdaragdag ng dosis ng titration, dalas ng titration (minuto), maximum na dosis/rate, baseline, at kinakailangang pagsubaybay. Kung maaari, i-link ang mga rekomendasyon sa titration order sa Medicines Regulatory Record (MAR).
Gumamit ng smart pump. Ang lahat ng norepinephrine infusions ay inilalagay at na-titrate gamit ang isang smart infusion pump na may naka-enable na Dose Error Reduction System (DERS) upang maalerto ng DERS ang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan sa mga potensyal na error sa pagrereseta, pagkalkula, o programming.
I-enable ang Compatibility. Kung posible, paganahin ang isang bi-directional smart infusion pump na tugma sa mga electronic health record. Ang interoperability ay nagbibigay-daan sa mga bomba na mapunan nang maaga ng mga na-verify na setting ng pagbubuhos na inireseta ng manggagamot (hindi bababa sa simula ng titration) at pinapataas din ang kamalayan sa parmasya kung magkano ang natitira sa mga titrated infusions.
Markahan ang mga linya at subaybayan ang mga tubo. Lagyan ng label ang bawat linya ng pagbubuhos sa itaas ng pump at malapit sa access point ng pasyente. Bilang karagdagan, bago simulan o palitan ang norepinephrine bag o infusion rate, manu-manong iruta ang tubing mula sa lalagyan ng solusyon patungo sa pump at pasyente upang i-verify na tama ang pump/channel at ruta ng pangangasiwa.
Tanggapin ang inspeksyon. Kapag ang isang bagong pagbubuhos ay nasuspinde, isang teknikal na inspeksyon (hal. barcode) ay kinakailangan upang i-verify ang gamot/solusyon, konsentrasyon ng gamot at pasyente.
Itigil ang pagbubuhos. Kung ang pasyente ay stable sa loob ng 2 oras pagkatapos ihinto ang pagbubuhos ng norepinephrine, isaalang-alang ang pagkuha ng utos ng discontinuation mula sa gumagamot na manggagamot. Kapag ang pagbubuhos ay tumigil, agad na idiskonekta ang pagbubuhos mula sa pasyente, alisin ito mula sa bomba, at itapon upang maiwasan ang hindi sinasadyang pagbibigay. Ang pagbubuhos ay dapat ding idiskonekta mula sa pasyente kung ang pagbubuhos ay nagambala nang higit sa 2 oras.
Mag-set up ng extravasation protocol. Mag-set up ng extravasation protocol para sa pagbubula ng norepinephrine. Dapat ipaalam sa mga nars ang tungkol sa regimen na ito, kabilang ang paggamot na may phentolamine mesylate at pag-iwas sa mga malamig na compress sa apektadong lugar, na maaaring magpalala sa pinsala sa tissue.
Suriin ang kasanayan sa titration. Subaybayan ang pagsunod ng kawani sa mga rekomendasyon para sa pagbubuhos ng norepinephrine, mga protocol at mga partikular na reseta ng doktor, pati na rin ang mga resulta ng pasyente. Kasama sa mga halimbawa ng mga panukala ang pagsunod sa mga parameter ng titration na kinakailangan para sa order; pagkaantala sa paggamot; paggamit ng mga smart pump na may naka-enable na DERS (at interoperability); simulan ang pagbubuhos sa isang paunang natukoy na rate; titration ayon sa itinakdang dalas at mga parameter ng dosing; inaalertuhan ka ng smart pump sa dalas at uri ng dosis, dokumentasyon ng mga parameter ng titration (dapat tumugma sa mga pagbabago sa dosis) at pinsala sa pasyente habang ginagamot.