Balita

Tanong: Ang Norepinephrine ay isang gamot na madaling makuha na ibinibigay sa pamamagitan ng intravenous (IV) bilang isang tuluy-tuloy na pagbubuhos. Ito ay isang vasopressor na karaniwang tinitrate upang mapanatili ang sapat na presyon ng dugo at target na perfusion ng organ sa mga kritikal na may sakit na matatanda at mga batang may matinding hypotension o shock na nagpapatuloy sa kabila ng sapat na fluid rehydration. Kahit ang maliliit na pagkakamali sa titration o dosis, pati na rin ang mga pagkaantala sa paggamot, ay maaaring humantong sa mga mapanganib na epekto. Kamakailan ay ipinadala ng Multicenter Health System sa ISMP ang mga resulta ng isang common cause analysis (CCA) para sa 106 na error sa norepinephrine na naganap noong 2020 at 2021. Ang paggalugad ng maraming kaganapan gamit ang CCA ay nagbibigay-daan sa mga organisasyon na mangolekta ng mga karaniwang ugat na sanhi at mga kahinaan ng sistema. Ang datos mula sa programa ng pag-uulat at mga smart infusion pump ng organisasyon ay ginamit upang matukoy ang mga potensyal na pagkakamali.
Nakatanggap ang ISMP ng 16 na ulat na may kaugnayan sa noradrenaline noong 2020 at 2021 sa pamamagitan ng ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Humigit-kumulang isang-katlo ng mga ulat na ito ang tumatalakay sa mga panganib na nauugnay sa mga katulad na pangalan, label, o packaging, ngunit walang mga pagkakamali ang aktwal na naiulat. Naglathala kami ng mga ulat ng pitong pagkakamali ng pasyente sa norepinephrine: apat na pagkakamali sa dosis (Abril 16, 2020; Agosto 26, 2021; Pebrero 24, 2022); isang pagkakamali ng maling konsentrasyon; isang pagkakamali ng maling titration ng gamot; aksidenteng pagkaantala ng pagbubuhos ng norepinephrine. Ang lahat ng 16 na ulat ng ISMP ay idinagdag sa CCA multicenter health system (n=106) at ang pinagsama-samang mga resulta (N=122) para sa bawat hakbang sa proseso ng paggamit ng gamot ay ipinapakita sa ibaba. Ang naiulat na pagkakamali ay kasama upang magbigay ng isang halimbawa ng ilang karaniwang sanhi.
Magreseta. Natukoy namin ang ilang mga salik na sanhi na nauugnay sa mga pagkakamali sa pagrereseta, kabilang ang hindi kinakailangang paggamit ng mga oral na utos, pagrereseta ng norepinephrine nang walang paggamit ng mga command set, at hindi malinaw o hindi tiyak na mga target at/o mga parameter ng titration (lalo na kung hindi ginagamit ang mga command set). Minsan ang mga iniresetang parameter ng titration ay masyadong mahigpit o hindi praktikal (hal., ang mga iniresetang pagtaas ay masyadong malaki), na nagpapahirap sa mga nars na sumunod kapag sinusubaybayan ang presyon ng dugo ng isang pasyente. Sa ibang mga kaso, maaaring magreseta ang mga doktor ng mga dosis na batay sa timbang o hindi batay sa timbang, ngunit kung minsan ay nalilito ito. Ang ganitong out-of-the-box na pagrereseta ay nagpapataas ng posibilidad na magkamali ang mga doktor sa ibaba, kabilang ang mga error sa pump programming, dahil may dalawang opsyon sa dosis na magagamit sa pump library. Bilang karagdagan, may mga naiulat na pagkaantala na nangangailangan ng paglilinaw ng order kapag ang mga order sa pagrereseta ay may kasamang mga tagubilin sa dosis na batay sa timbang at hindi batay sa timbang.
Hiniling ng isang doktor sa isang nars na magsulat ng reseta para sa norepinephrine para sa isang pasyenteng may hindi matatag na presyon ng dugo. Ipinasok ng nars ang order nang eksakto tulad ng iniutos ng doktor: 0.05 mcg/kg/min IV na titrated sa target mean arterial pressure (MAP) na higit sa 65 mmHg. Ngunit pinaghalo ng mga tagubilin sa dosis ng doktor ang hindi pagtaas ng dosis batay sa timbang at ang pinakamataas na dosis batay sa timbang: titrate sa rate na 5 mcg/min bawat 5 minuto hanggang sa pinakamataas na dosis na 1.5 mcg/kg/min. Hindi nagawang i-titrate ng smart infusion pump ng organisasyon ang dosis ng mcg/min sa pinakamataas na dosis batay sa timbang, mcg/kg/min. Kinailangang suriin ng mga parmasyutiko ang mga tagubilin sa mga doktor, na humantong sa mga pagkaantala sa pagbibigay ng pangangalaga.
Maghanda at ipamahagi. Maraming pagkakamali sa paghahanda at pagbibigay ng dosis ang dahil sa labis na workload sa parmasya, na pinalala ng mga kawani ng parmasya na nangangailangan ng pinakamataas na konsentrasyon ng norepinephrine infusions (32 mg/250 ml) (mabibili sa mga parmasya ng pormulasyon ng 503B ngunit hindi available sa lahat ng lokasyon). humahantong sa multitasking at pagkapagod. Ang iba pang karaniwang sanhi ng mga pagkakamali sa pagbibigay ay kinabibilangan ng mga label ng noradrenaline na nakatago sa mga supot na masikip ang ilaw at ang kakulangan ng pag-unawa ng mga kawani ng parmasya sa pagkaapurahan ng pagbibigay.
Nagkamali ang sabay na paglalagay ng norepinephrine at nicardipine sa isang maitim na amber na supot. Para sa mga maitim na paglalagay, ang sistema ng dosis ay naglimbag ng dalawang label, isa sa mismong supot ng gamot at isa pa sa labas ng amber na supot. Ang mga paglalagay ng norepinephrine ay hindi sinasadyang nailagay sa mga amber na supot na may markang "nicardipine" bago ipamahagi ang produkto para sa paggamit ng iba't ibang pasyente at gayundin ang kabaligtaran. Walang napansing mga pagkakamali bago ang pagbibigay o pagbibigay ng dosis. Ang pasyenteng ginamot gamit ang nicardipine ay binigyan ng norepinephrine ngunit hindi nagdulot ng pangmatagalang pinsala.
administratibo. Kabilang sa mga karaniwang pagkakamali ang maling dosis o konsentrasyon, maling rate error, at maling gamot. Karamihan sa mga pagkakamaling ito ay dahil sa maling programming ng smart infusion pump, bahagyang dahil sa pagkakaroon ng pagpili ng dosis sa drug library, ayon sa timbang at wala ito; mga pagkakamali sa pag-iimbak; koneksyon at muling pagkonekta ng mga naantala o nasuspinde na infusions sa pasyente na nagsimula sa maling infusion o hindi minarkahan ang mga linya at hindi sinundan ang mga ito noong sinimulan o ipinagpatuloy ang infusion. May nangyaring mali sa mga emergency room at operating room, at hindi magagamit ang smart pump compatibility sa electronic health records (EHR). Naiulat din ang extravasation na humahantong sa pinsala sa tissue.
Nagbigay ang nars ng norepinephrine ayon sa direksyon sa bilis na 0.1 µg/kg/min. Sa halip na i-program ang pump para maglabas ng 0.1 mcg/kg/min, ipinrogram ng nars ang pump para maglabas ng 0.1 mcg/min. Bilang resulta, ang pasyente ay nakatanggap ng 80 beses na mas kaunting norepinephrine kaysa sa inireseta. Nang unti-unting i-titrate ang infusion at umabot sa bilis na 1.5 µg/min, napagpasyahan ng nars na naabot na niya ang itinakdang maximum limit na 1.5 µg/kg/min. Dahil abnormal pa rin ang mean arterial pressure ng pasyente, isang pangalawang vasopressor ang idinagdag.
Imbentaryo at imbakan. Karamihan sa mga pagkakamali ay nangyayari kapag pinupuno ang mga automatic dispense cabinet (ADC) o pinapalitan ang mga vial ng norepinephrine sa mga naka-code na cart. Ang pangunahing dahilan ng mga pagkakamaling ito sa imbentaryo ay ang parehong label at packaging. Gayunpaman, natukoy din ang iba pang mga karaniwang sanhi, tulad ng mababang pamantayan ng mga infusyon ng norepinephrine sa ADC na hindi sapat upang matugunan ang mga pangangailangan ng unit ng pangangalaga ng pasyente, na humahantong sa mga pagkaantala sa paggamot kung ang mga parmasya ay kailangang gumawa ng mga infusyon dahil sa kakulangan. Ang hindi pag-scan ng barcode ng bawat produktong norepinephrine habang iniimbak ang ADC ay isa pang karaniwang pinagmumulan ng pagkakamali.
Nagkamali ang parmasyutiko sa pagpuno muli ng ADC ng 32 mg/250 ml na solusyon ng norepinephrine na inihanda ng parmasya sa 4 mg/250 ml na premix drawer ng tagagawa. Nagkaroon ng error ang nars habang sinusubukang tumanggap ng 4 mg/250 ml na norepinephrine infusion mula sa ADC. Hindi na-scan ang barcode sa bawat indibidwal na infusion bago ilagay sa ADC. Nang mapagtanto ng nars na mayroon lamang 32 mg/250 ml na bag sa ADC (dapat ay nasa refrigerated na bahagi ng ADC), hiningi niya ang tamang konsentrasyon. Ang mga solusyon ng Norepinephrine 4mg/250mL na infusion ay hindi makukuha sa mga parmasya dahil sa kakulangan ng mga premixed na 4mg/250mL na pakete ng tagagawa, na nagresulta sa mga pagkaantala sa paghahalo ng tulong sa infusion.
monitor. Ang maling pagsubaybay sa mga pasyente, titration ng norepinephrine infusions na labas sa mga parametro ng order, at hindi pag-antisipa kung kailan kakailanganin ang susunod na infusion bag ang mga pinakakaraniwang sanhi ng mga error sa pagsubaybay.
Isang naghihingalong pasyente na inutusang "huwag buhayin muli" ang tinurukan ng norepinephrine upang magtagal ito nang sapat para makapagpaalam ang kanyang pamilya. Natapos ang pagbubuhos ng norepinephrine, at wala nang ekstrang bag sa ADC. Agad na tinawagan ng nars ang botika at humingi ng bagong bag. Walang oras ang botika para ihanda ang gamot bago pumanaw ang pasyente at nagpaalam sa kanyang pamilya.
Panganib. Lahat ng panganib na hindi nagresulta sa isang pagkakamali ay iniuulat sa ISMP at may kasamang magkakatulad na etiketa o mga pangalan ng gamot. Karamihan sa mga ulat ay nagpapahiwatig na ang pagbabalot at paglalagay ng etiketa ng iba't ibang konsentrasyon ng mga norepinephrine infusions na ibinibigay ng mga 503B outsourcer ay tila halos magkapareho.
Mga rekomendasyon para sa ligtas na pagsasagawa. Isaalang-alang ang mga sumusunod na rekomendasyon kapag binubuo o binabago ang estratehiya ng iyong pasilidad upang mabawasan ang mga pagkakamali sa ligtas na paggamit ng mga pagbubuhos ng norepinephrine (at iba pang vasopressor):
limitasyon sa konsentrasyon. Istandardisado para sa limitadong bilang ng mga konsentrasyon para sa paggamot ng mga pasyenteng bata at/o nasa hustong gulang. Tukuyin ang limitasyon sa timbang para sa pinakakonsentradong pagbubuhos na ilalaan para sa mga pasyenteng may limitadong likido o nangangailangan ng mas mataas na dosis ng norepinephrine (upang mabawasan ang pagpapalit ng bag).
Pumili ng iisang paraan ng pagbibigay ng dosis. I-standardize ang mga reseta ng norepinephrine infusion batay sa timbang ng katawan (mcg/kg/min) o wala nito (mcg/min) upang mabawasan ang panganib ng pagkakamali. Inirerekomenda ng American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 ang paggamit ng mga unit ng dosis ng norepinephrine sa micrograms/kg/minuto. Maaaring i-standardize ng ilang ospital ang dosis sa micrograms kada minuto depende sa kagustuhan ng doktor – pareho itong katanggap-tanggap, ngunit hindi pinapayagan ang dalawang opsyon sa pagbibigay ng dosis.
Nangangailangan ng pagrereseta ayon sa karaniwang template ng order. Nangangailangan ng reseta ng norepinephrine infusion gamit ang karaniwang template ng ordering na may mga kinakailangang field para sa ninanais na konsentrasyon, nasusukat na target ng titration (hal., SBP, systolic blood pressure), mga parameter ng titration (hal., panimulang dosis, saklaw ng dosis, unit ng pagtaas, at dalas ng dosis) pataas o pababa), ang ruta ng pagbibigay at ang maximum na dosis na hindi dapat lumampas at/o dapat tawagan ang doktor na dumadalo. Ang default na oras ng pagbabalik ay dapat na "stat" para mauna ang mga order na ito sa pila ng parmasya.
Limitahan ang mga pasalitang utos. Limitahan ang mga pasalitang utos sa mga totoong emergency o kapag ang doktor ay hindi pisikal na makapaglagay o makapagsulat ng utos nang elektroniko. Ang mga doktor ang dapat gumawa ng sarili nilang mga kaayusan maliban kung may mga hindi inaasahang pangyayari.
Bumili ng mga handa nang solusyon kapag mayroon na. Gumamit ng mga konsentrasyon ng premixed norepinephrine solutions mula sa mga tagagawa at/o mga solusyon na inihanda ng mga third-party vendor (tulad ng 503B) upang mabawasan ang oras ng paghahanda ng parmasya, mabawasan ang mga pagkaantala sa paggamot, at maiwasan ang mga pagkakamali sa pormulasyon ng parmasya.
magkaibang konsentrasyon. Pag-iba-ibahin ang iba't ibang konsentrasyon sa pamamagitan ng paggawa ng mga ito na biswal na naiiba bago ang pagbibigay ng dosis.
Magbigay ng sapat na antas ng ADC rate. Mag-imbak ng ADC at magbigay ng sapat na norepinephrine infusions upang matugunan ang mga pangangailangan ng pasyente. Subaybayan ang paggamit at ayusin ang mga karaniwang antas kung kinakailangan.
Gumawa ng mga proseso para sa batch processing at/o compounding on demand. Dahil maaaring matagalan ang paghahalo ng hindi pa natutubos na pinakamataas na konsentrasyon, maaaring gumamit ang mga parmasya ng iba't ibang estratehiya upang unahin ang napapanahong paghahanda at paghahatid, kabilang ang pagbibigay ng dosis at/o pag-compress kapag ang mga lalagyan ay walang laman sa loob ng ilang oras, dahil sa mga abiso mula sa point of care o email na kailangang ihanda.
Ini-scan ang bawat pakete/vial. Upang maiwasan ang mga error sa paghahanda, pamamahagi, o pag-iimbak, i-scan ang barcode sa bawat norepinephrine infusion bag o vial para sa beripikasyon bago ang paghahanda, pamamahagi, o pag-iimbak sa ADC. Ang mga barcode ay maaari lamang gamitin sa mga label na direktang nakakabit sa pakete.
Suriin ang etiketa sa bag. Kung isang bag na hindi masisikip ang ilaw ang gagamitin sa regular na pagsusuri ng dosis, ang pagbubuhos ng norepinephrine ay dapat pansamantalang alisin mula sa bag para sa pagsusuri. Bilang kahalili, lagyan ng bag na pangprotekta sa ilaw ang pagbubuhos bago ang pagsusuri at ilagay ito sa bag kaagad pagkatapos ng pagsusuri.
Gumawa ng mga alituntunin. Magtatag ng mga alituntunin (o protokol) para sa infusion titration ng norepinephrine (o iba pang titrated na gamot), kabilang ang mga karaniwang konsentrasyon, mga ligtas na saklaw ng dosis, mga karaniwang pagtaas ng dosis ng titration, dalas ng titration (minuto), pinakamataas na dosis/rate, baseline, at kinakailangang pagsubaybay. Kung maaari, iugnay ang mga rekomendasyon sa titration order sa Medicines Regulatory Record (MAR).
Gumamit ng smart pump. Lahat ng norepinephrine infusions ay ini-infuse at tini-titrate gamit ang isang smart infusion pump na may Dose Error Reduction System (DERS) na pinagana upang maalerto ng DERS ang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan tungkol sa mga potensyal na error sa pagrereseta, pagkalkula, o programming.
Paganahin ang Pagkatugma. Hangga't maaari, paganahin ang isang bi-directional smart infusion pump na tugma sa mga electronic health record. Ang interoperability ay nagbibigay-daan sa mga pump na mapunan nang may mga na-verify na setting ng infusion na inireseta ng doktor (kahit man lang sa simula ng titration) at pinapataas din nito ang kamalayan ng parmasya kung gaano karaming natitira sa mga titrated infusions.
Markahan ang mga linya at bakasin ang mga tubo. Lagyan ng label ang bawat linya ng pag-infuse sa itaas ng bomba at malapit sa access point ng pasyente. Bukod pa rito, bago simulan o palitan ang norepinephrine bag o infusion rate, manu-manong iruta ang tubing mula sa lalagyan ng solusyon patungo sa bomba at pasyente upang mapatunayan na tama ang bomba/channel at ruta ng pagbibigay.
Tanggapin ang inspeksyon. Kapag ang isang bagong pagbubuhos ay isinara, kinakailangan ang isang teknikal na inspeksyon (hal. barcode) upang beripikahin ang gamot/solusyon, konsentrasyon ng gamot at ang pasyente.
Itigil ang pag-inom ng gamot. Kung ang pasyente ay nasa maayos na kalagayan sa loob ng 2 oras matapos ihinto ang pag-inom ng norepinephrine, isaalang-alang ang pagkuha ng utos ng paghinto mula sa doktor na gumagamot. Kapag itinigil na ang pag-inom ng gamot, agad na idiskonekta ang pag-inom ng gamot mula sa pasyente, alisin ito sa pump, at itapon upang maiwasan ang aksidenteng pagbibigay. Dapat ding idiskonekta ang pag-inom ng gamot mula sa pasyente kung ang pag-inom ng gamot ay naantala nang higit sa 2 oras.
Magtakda ng isang protocol ng extravasation. Magtakda ng isang protocol ng extravasation para sa pagpapabula ng norepinephrine. Dapat ipaalam sa mga nars ang tungkol sa regimen na ito, kabilang ang paggamot gamit ang phentolamine mesylate at pag-iwas sa malamig na compress sa apektadong bahagi, na maaaring magpalala ng pinsala sa tissue.
Suriin ang kasanayan sa titration. Subaybayan ang pagsunod ng mga kawani sa mga rekomendasyon para sa norepinephrine infusion, mga protocol at mga partikular na reseta ng doktor, pati na rin ang mga resulta ng pasyente. Kabilang sa mga halimbawa ng mga hakbang ang pagsunod sa mga parameter ng titration na kinakailangan para sa order; pagkaantala sa paggamot; paggamit ng mga smart pump na may DERS enabled (at interoperability); simulan ang infusion sa isang paunang natukoy na rate; titration ayon sa iniresetang frequency at dosing parameter; inaalerto ka ng smart pump sa frequency at uri ng dosis, dokumentasyon ng mga parameter ng titration (dapat tumugma sa mga pagbabago sa dosis) at pinsala sa pasyente habang ginagamot.